■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2018. 2. 7.>
재가장기요양기관 설치신고서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
신고인 (대표자)	① 성명 홍길동	② 주민등록번호 700000-000000
③ 주소 경기 000 000	④ 전화번호 010-0000-0000
⑤ 기 관 명	00재가복지센터
⑥ 법인등록번호		⑦ 법인명
⑧고유번호 (사업자등록번호)
⑨ 설립구분	[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑩ 급여종류	[ ㅇ ]방문요양 [ ㅇ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구
주ㆍ야간보호	[ ]주ㆍ야간보호
[ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용
⑪ 소 재 지	□□□-□□□ 경기도 000 000
전화번호	팩스번호	전자우편 주소
사업개시 예 정 일	2019.3.5
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관의 설치를 신고합니다.
2019년 3 월 2 일
신고인(대표자)	홍길동 (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부 (주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 4. 일반현황·인력현황·시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 첨부서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다) 7. 「전기사업법 시행규칙」 제38조제3항에 따른 전기안전점검확인서(법 제23조제1항제1호 라목 주·야간보호 및 마목 단기보호에 한한다.)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항 증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물 등기사항 증명서 3. 토지 등기사항 증명서
본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) 홍길동 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④ 신고인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ 설치하려는 하는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥ㆍ⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 설치하려는 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩ 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다.(중복하여 표기가능) ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편 주소를 정확히 적습니다. ⑫ 사업개시 예정일을 적습니다.
처 리 절 차
설치신고서 제출	□	접수 및 검토	□	설치신고증명서 발급	□	설치신고증명서 수령
신고인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		신고인